宝塚市 小児科 かめだ子供クリニック 問診票
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問診票

問診票ダウンロード

当院へ来院された際に記入していただく問診票を事前に、ご自宅で記入していただく事ができます。

患者さんの年齢にあった問診票をA4サイズの用紙で印刷し必要箇所をご記入ください。

ご記入いただいた問診票を来院時にご持参ください。

初めて受診される患者さんへ
~1歳未満 乳児健診問診票
1歳以上~2歳未満 乳児健診問診票
2歳以上 乳児健診問診票
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はじめて来院される方へ

来院時にあらかじめ問診票に、記入お持ちいただけると待ち時間軽減につながります。

ご協力お願いいたします。

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〒665-0034 宝塚市小林5丁目4-19
TEL 0797-78-2867(代表)